Namanya juga hidup, ada aja yang terjadi, semoga semua selamat, sehat, damai dan ringan segala persoalan. Amin. Berikut ini adalah contoh sederhana surat pernyataan kesediaan untuk ganti rugi, misalnya pernyataan bersedia ganti rugi kecelakaan dan contoh surat yang menyatakan tidak bersedia dan atau tidak sanggup ganti rugi.
SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSEDIA MEMBAYAR GANTI RUGI
Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan dan diwajibkan untuk ( ____________________________ ), Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :
Dengan ini menyatakan saya tidak bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. __________________,- (……………….. rupiah) dikarenakan tidak cukup bukti untuk saya membayar ganti rugi. Dan apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti bersalah atas kasus ini, maka saya bersedia membayar ganti rugi tersebut atau dituntut secara hukum di Pengadilan.
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
(nama kota, tanggal, bulan, tahun)
Hormat saya, Saksi – saksi:
Materai Rp. 10000,-
(………………………………………….) (……………….) (……………….)
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBAYAR GANTI RUGI KECELAKAAN
Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan dan diwajibkan untuk ganti rugi ……………..………………………, Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : ……………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
NIK : ……………………………………..
Dengan ini saya bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp………..,- (…………….. rupiah) Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia mempertanggungjawabkan secara perdata di Pengadilan.
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana- mestinya.
(nama kota, tanggal, bulan, tahun)
Hormat saya, Saksi – saksi:
Materai Rp. 10000,-
(………………………………………….) (……………….) (……………….)
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBAYAR GANTI RUGI
Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan dan diwajibkan untuk ( ____________________________ ) Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :
Dengan ini saya bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. _____________________,- (terbilang rupiah). Dan apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini dan tidak mengganti rugi terhadap apa yang saya sanggupi ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan.
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
(nama kota, tanggal, bulan, tahun)
Hormat saya, Saksi – saksi:
Materai Rp. 10000,-
(………………………………………….) (……………….) (……………….)
