Berikut adalah contoh surat pernyataan dalam format sederhana yang memposisikan yang bertandatangan bertindak sebagai saksi. Seperti saksi kecelakaan, kenal atau tidak kenal dengan korban, kenal tidak dengan pelaku, dan lain sebagainya.
SURAT PERNYATAAN SAKSI KECELAKAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
No KTP :
Menyatakan dengan benar menyaksikan kecelakaan yang terjadi :
Lokasi :
Waktu :
Dan mengetahui serta mengenal korban :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
No KTP :
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sesuai dengan keperluan tindak lanjut kecelakaan.
(tempat, tanggal, bulan, tahun)
Materai Rp.6.000,-
(………………………)
SURAT PERNYATAAN SAKSI TABRAK LARI TIDAK MENGENAL KORBAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat / Tanggal Lahir :
No KTP :
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan dengan benar menyaksikan dengan jelas kejadian tabrak lari yang terjadi :
Lokasi :
Waktu :
Dan tidak mengetahui serta tidak mengenal korban yang memiliki ciri-ciri :
Jenis kelamin :
Pakaian :
Rambut :
Alas kaki :
Tinggi :
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sesuai dengan keperluan tindak lanjut kejadian tabrak lari tersebut.
(tempat, tanggal, bulan, tahun)
Materai Rp.6.000,-
(………………………)
SURAT PERNYATAAN SAKSI TABRAK LARI MENGENAL PELAKU
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
No KTP :
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan dengan benar menyaksikan dengan jelas kejadian tabrak lari yang terjadi :
Lokasi :
Waktu :
Dan mengetahui serta mengenal pelaku :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
No KTP :
Pekerjaan :
Alamat :
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sesuai dengan keperluan dalam hal menindak lanjuti kejadian tabrak lari tersebut.
(tempat, tanggal, bulan, tahun)
Materai Rp.6.000,-
(………………………)
SURAT PERNYATAAN SAKSI PERUSAKAN RUMAH
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
No KTP :
Menyatakan dengan benar menyaksikan perusakan rumah yang terjadi :
Lokasi :
Waktu :
Dan mengetahui serta mengenal korban :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
No KTP :
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sesuai dengan keperluan tindak lanjut perusakan rumah.
(tempat, tanggal, bulan, tahun)
Materai Rp.6.000,-
(………………………)
Untuk selanjutnya bisa disesuaikan mengenai ‘pihak’ mana yang dikenal atau tidak dikenal, dalam berbagai keadaan yang memposisikan diri sebagai saksi, misalnya saksi tindakan kriminal seperti penganiayaan, dan sebagainya. Utamakan untuk selalu bertanggungjawab dengan isi dan kebenaran isi surat terutama jika menyangkut keselamatan orang lain.
