Berikut ini adalah contoh surat dibawahtangan yang dapat dipergunakan ketika hendak mendirikan mushola dan juga lapak. Surat pernyataan seperti ini biasanya diserahkan kepada perangkat desa / Kelurahan setempat maupun sebagai kelengkapan perijinan di dinas terkait lainnya. Biasanya selain tandatangan ada juga yang membubuhkan sidik jari yang diterakan diatas materai.
Sebagai bentuk pernyataan kesiapan bertanggungjawab terhadap pendirian tersebut, ada saksi-saksi yang turut menandatangani. Seperti Kepala RT, RW, atau Lingkungan sebagai saksi 1, dan tetangga sebagai saksi 2. Gunanya apa? Setidak-tidaknya agar tidak terjadi pengingkaran atau penyalahgunaan dikemudian hari seperti “saya ga ngerasa saya buat pernyataan itu” atau “saya tidak ada membangun lapak atau musholla”, sehingga saksi 2 lebih baik menggunakan tetangga yang berdampingan pada lokasi pendirian tersebut.
SURAT PERNYATAAN IJIN MENDIRIKAN LAPAK
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Selaku pemilik bangunan yang terletak di jalan ……. nomor …. RT. …. RW. ….., Desa/Kelurahan …., Kecamatan …… , Kota/Kabupaten ……, Provinsi ………….
Dipergunakan sebagai :
Dengan bukti penguasaan atas tanah :
Bersamaan dengan ini, saya menyatakan dengan sebenar-benarnya :
- Saya bertanggungjawab penuh terhadap pembangunan sebuah lapak yang ada di lokasi tersebut baik menyangkut kualitas struktur bangunan serta kenyamanan umum di lingkungan sekitamya;
- Apabila terjadi sesuatu yang ditimbulkan akibat pembangunan lapak tersebut, adalah merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya, baik dari segi hukum maupun aspek teknik.
Demikian surat pernyataan ini dibuat secara benar, agar dapat digunakan sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan pembangunan lapak.
(Tempat) (Tanggal, Bulan, Tahun)
Yang menyatakan,
Materai Rp. 6.000,-
(…………tandatangan………..)
( Nama Terang )
SURAT PERNYATAAN IZIN MENDIRIKAN MUSHOLA
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Selaku pemilik musholah yang bernama …………………., terletak di (alamat lengkap seperti diatas), dengan bukti penguasaan atas tanah :…….
Bersamaan dengan ini, saya menyatakan dengan sebenar-benarnya :
- Saya bertanggung jawab penuh terhadap pembangunan Mushola yang ada di lokasi tersebut baik menyangkut kualitas struktur bangunan serta kenyamanan umum di lingkungan sekitamya;
- Apabila terjadi sesuatu yang ditimbulkan akibat pembangunan Mushola tersebut, adalah merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya, baik dari segi hukum maupun aspek teknik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun juga, dibuat sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan pembangunan Mushola.
(Tempat) (Tanggal, Bulan, Tahun)
Yang menyatakan,
Materai Rp. 6.000,-
(……………ttd……..)
(Nama Terang)
Penutup
Secara umum pada intinya, begitulah surat pernyataan yang dipergunakan dalam kesiapan pembangunan. Izin setempat tetap diperlukan agar tercipta kerukunan, komitmen tanggungjawab dan kehati-hatian dalam membangun. Mengenai isinya tentu saja dapat ditambah atau dikurangi sesuai konteks perijinan dan format diatas bukanlah format baku mutlak. Demikian agar ada gambaran sekilas bagaimana membuat surat dibawahtangan untuk ijin membangun. Semoga bermanfaat.
